交通事故の治療費と健康保険・労災

交通事故の治療で健康保険を使うべきなの?

交通事故の治療費を加害者側の保険会社に負担してもらう際、「健康保険を使ってください」と保険会社の担当者に言われたことはありませんか?交通事故の被害者の方の中には、任意保険で払うのにどうして自分(あるいは扶養者)が加入している健康保険(又は国保)を使わなきゃいけないんだろうと思った方も少なくないと思います。
結論から言いますと、交通事故の治療費であっても、健康保険(又は国保)を利用すべきです。

健康保険を利用するメリット―治療費を低額に抑えることができる

健康保険を利用する場合、治療にかかった診療報酬の点数は1点10円で算定されます。自由診療の場合は1点当たりの単価に制限はありませんが、仮に1点20円で設定された場合、同じ診療内容(点数)であっても、治療費は倍かかってしまうことになります。
もちろん交通事故の被害者の治療費は当然加害者が負担すべき費用ではありますが、被害者にも過失がある事故態様の場合、全額を加害者の負担とすることはできず、過失の割合に応じて治療費の一部は被害者の負担にもなってしまいます。ですから、健康保険を使い、医療費を抑えることは被害者にとってもメリットのあることなのです。
では、過失の無い事故なら健康保険を使わなくてもいい?と思われるかもしれません。しかし、過失があるか無いかという判断は、事故にあった直後には判断が難しい場合も多い一方、高額な医療費がかかるのは手術や入院の必要な事故直後です。自分(あるいは事故に遭った家族)には過失が無いと見込んで健康保険を使わないで治療を受け、後から被害者にも多少過失はあったということになったら、やっぱり治療費の負担が被害者にものしかかってきてしまいます。
あとは、過失が無くても、治療費が高額にかかると加害者あるいは加害者の保険会社の負担はそれだけ大きくなります。そうなった場合、最終的に慰謝料やそれ以外の損害項目についての解決に際し、より一層賠償金を低額に抑えようという心理が加害者側に働いてしまうかもしれない、という懸念もあります。加害者側に味方するつもりはありませんが、納得できる賠償金を得るためには、実費のような被害者の手元に残らない損害項目(治療費・交通費など)ではなるべく費用を抑え、取るべきところ(休業補償、慰謝料、逸失利益など)できちんと取る、というのが良い解決ではないかと思います。

労災(通勤災害など)の給付が受けられる場合

通勤中の交通事故など、交通事故の被害について労災(=労働者災害補償保険法)が適用される場合があります。この場合に、健康保険を使って治療を受けられるかというと、それはできません。
健康保険法第55条1項において、「被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法 、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法 に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。」と規定されていますので、事故の治療費について労災から療養給付が受けられる場合には健康保険からは給付が受けられないことになります。
この場合には、健康保険ではなく、労災を申請し、労災から療養給付を受けて治療を受けるようにしましょう。労災の場合は、原則として診療単価1点当たり12円とされていますので、健康保険よりは少し高くなりますが、自由診療よりは低額に抑えられます。また、何より、労災の場合は被害者の過失を考慮せずに基本的には全額給付されますので、労災で治療費が払われた場合、被害者に過失があっても治療費が被害者の負担になることはありません。

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